Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ)
A displasia de desenvolvimento do quadril pode tornar-se clinicamente sintomática durante a adolescência, sobretudo nos casos de subluxação. A criança pode ter estado aparentemente livre de qualquer desordem até essa fase e apresentar somente desconforto doloroso após atividade prolongada, que aumenta na adolescência e, assim, passa a apresentar claudicação dolorosa. O exame físico pode revelar pouco ou nada de anormal, sendo o diagnóstico novamente efetivado através de radiografias da bacia em AP e na "posição de rã" (Figura 1).
DDQ (Displasia de desenvolvimento de quadril) É o desenvolvimento inadequado (displasia) da articulação coxo-femoral. (a qual é um fator que predispõe à Luxação) O Quadril não nasce plenamente formado, seu amadurecimento e contorno ósseo dependem da tomada de peso na posição ortostática. Fato que vai acontecer naturalmente em qualquer criança com Desenvolvimento Motor Normal. Porém crianças com distrofia muscular, enfim: qualquer criança que por algum motivo não venha a assumir a ortostase, pode ocorrer a displasia do quadril devido à falta de estímulo mecânico sobre o osso em formação. Informações sobre o DDQ:
- Acontece em aproximadamente três a quatro crianças de cada grupo de mil nascidas vivas.
- Há um componente genético e familiar.
- Qualquer fato que cause um posicionamento anormal da criança dentro do útero, como diminuição do líquido amniótico, feto grande ou bebês nascidos em posição de nádegas.
- Primeiro filho.
- Meninas são cinco a nove vezes mais acometidas do que os meninos.
- O lado esquerdo, sozinho, está afetado em 60% dos casos.
- O lado direito, sozinho, está afetado em 20% dos casos.
- Os dois lados estão juntamente afetados em 20% dos casos.
Prevenção: A avaliação pré-natal feita pelo obstetra é fundamental para detectar o mais precocemente possível a criança que apresente um perfil compatível com a enfermidade. O exame do pediatra ainda na sala de parto ao nascer pode detectar os possíveis casos que deverão ser encaminhados ao ortopedista o mais rapidamente possível. Diagnóstico O diagnóstico é feito através do exame clínico e de imagens.
O especialista avalia o bebê encaminhado pelo pediatra e movimenta os quadris. É importante enfatizar que o exame radiográfico não é utilizado para o diagnóstico precoce pois até os 02 meses de idade a maior parte da pelve do Recém Nascido é cartilaginosa. O exame radiográfico de uma criança maior é realizado em uma projeção ântero-posterior da pelve com o paciente em posição supina com os membros inferiores em ligeira rotação interna. Para avaliar o RX em crianças, faz-se uso de algumas linhas de determinação, de modo geral, é interessante ao fisioterapeuta conhecer 4 marcos radiográficos que ajudam na identificação de um quadril displásico e/ou luxado : Linhas radiológicas :
a ) Linha de Hilgenreiner: Uma linha horizontal traçada através do topo das áreas claras da cartilagem trirradiada. OBS: cartilagem trirradiada.= É a cartilagem que une os ossos ísquio, ílio e púbis, que ao se ossificar, forma o fundo do acetábulo.
b) Linha de Perkins: é uma linha vertical perpendicular à linha de Hilgenreiner que tangencia a margem acetabular lateral Estas duas linhas dividem o quadril em quatro quadrantes, devendo a cabeça femoral estar situada nos quadrantes inferior e medial.
Cuidados de enfermagem
Frente à reduzida literatura no Brasil no campo da enfermagem ortopédica e pediátrica e, considerando a idade destes clientes, a exigência requerida para a assistência de enfermagem e a orientação que deve ser dada aos responsáveis destes para que seqüelas não ocorram, faz-se necessário (re)estruturar e implementar alternativas com vistas a qualificação da assistência de enfermagem prestada.
TRATAMENTO O tratamento da DDQ é desafiador tanto para o ortopedista pediátrico como para o generalista. Os objetivos do tratamento incluem o diagnóstico o mais precocemente possível, a redução da articulação e a estabilização do quadril em uma posição segura. Classicamente, dividimos as possibilidades do tratamento de acordo com as diferentes faixas etárias, por ocasião do diagnóstico.
O tratamento é indicado tão cedo o diagnóstico tenha sido realizado. Nesta faixa etária o tratamento é baseado no conceito de que, mantendo-se o posicionamento do quadril reduzido em flexão e em leve abdução, ocorrerá o estímulo necessário para o desenvolvimento normal da articulação. Assim, uma vez estabelecido o diagnóstico de instabilidade ou de luxação do quadril, o tratamento será iniciado visando a redução da cabeça femoral na cavidade acetabular e a sua manutenção até a certeza da estabilidade articular. Inúmeros aparelhos ortopédicos estão disponíveis nos dias de hoje para cumprir o objetivo do tratamento inicial. Atualmente, a órtese mais comumente usada é o suspensório de Pavlik. Esta órtese proporciona a simultânea flexão e abdução da articulação coxofemoral graças às tiras que se unem com relativa facilidade. Segundo Pavlik, o uso do suspensório por ele idealizado diminui o risco da necessidade de redução cirúrgica.
b) Tratamento dos três meses de vida até a idade da marcha Nesta faixa etária a maioria dos pacientes com DDQ poderá ser tratada com a redução incruenta (fechada) e a imobilização em aparelho gessado pelvipodálico. No ato operatório poderá ser necessária a tenotomia percutânea dos músculos adutores do quadril. Quando não conseguimos a redução por manobras fechadas, a redução aberta (cruenta) está indicada. Assim, as indicações para a redução cruenta são:
1) a cabeça femoral permanece acima da cartilagem trirradiada no exame radiográfico;
2) arco de redução/luxação é menor do que 25° após a tenotomia dos adutores;
3) a cabeça femoral não entra no acetábulo;
4) a cabeça femoral permanece lateralizada em relação ao acetábulo após quatro semanas de redução parcial; e
5) a redução previamente tentada falhou. Após o período de imobilização no aparelho gessado, que variará de dois a três meses, o paciente passa a utilizar uma órtese de abdução (por exemplo, tipo Milgram) por mais dois a três meses. A criança com DDQ requer avaliação clínica e radiográfica, com tratamento ortopédico e observação quando indicado, até a maturidade esquelética. Tratamento após a idade da marcha Esta necessidade não deveria existir, pois o ideal é que o diagnóstico seja efetuado bem antes desta faixa etária; entretanto, em algumas crianças, pode ocorrer a falha tanto do diagnóstico como do consequente tratamento precoce. A abordagem e os tipos de tratamento nas crianças com idades superiores a um ano e meio ou dois anos, são motivo de controvérsia. Pode ser indicada a tentativa de redução fechada (incruenta) ou, então, a redução aberta (cruenta) será praticamente obrigatória. Nesta faixa etária, quando do ato operatório, ainda teremos de considerar o encurtamento femoral (ósseo) para permitir a redução articular como, também, as operações com osteotomias complementares na região acetabular (osteotomias tipos Salter, Dega e outras)(23). O limite de idade para indicação das tentativas de redução do quadril será até os quatro ou cinco anos de vida da criança. Após esta idade, as denominadas operações "de salvamento" da articulação são utilizadas, incluindo as osteotomias pélvicas mais elaboradas e difíceis (tipos Steel, de Chiari, poligonal pélvica e outras) ou pensaremos nas artroplastias totais do quadril. A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é um termo genérico utilizado para descrever um amplo espectro de anormalidades do quadril. O diagnóstico precoce da displasia do quadril é da mais alta importância, uma vez que o tratamento adequado evita a luxação e previne a incapacidade em longo prazo. O exame físico do lactente por meio dos testes de Barlow e Ortolani são uma prática rotineira na avaliação médica do Recém-Nascido. Se o exame físico é positivo, a avaliação ultra-som deve ser realizada para avaliar a posição anatômica da cabeça femoral cartilaginosa em relação ao acetábulo. No entanto, a DDQ não ocorre somente nos recém nascidos. A displasia do quadril também pode acontecer em crianças que não descarregam o peso corporal sobre os membros inferiores. A falta de esímulo mecânico pode gerar alterações da morfologia óssea da pelve e quadril. Assim, crianças com Encefalopatia Crônica, Mielomeningocele, Amiotrofia Espinhal Progressiva ou qualquer outra condição que dificulte ou impeça a aquisição do ortostatismo estão em risco potencial para o desenvolvimento de luxação e ao longo do tratamento de reabilitação devem ser avaliadas radiograficamente para o acompanhamento de uma possível displasia de quadril.
